Working papersCopyright © 2000 Mario Zana
1. Nel contesto di una riflessione su cittadinanza e bioetica il riferimento al diritto alla salute acquista un rilievo affatto particolare, evocando, per un verso, un istituto che sembra aver mantenuto sostanzialmente inalterata la configurazione di status civitatis consegnatagli dalla tradizione romanistica; per altro verso, situazioni spesso drammatiche in cui è in giuoco la salute straniera.
La complessità del problema induce il giurista a precisarne i termini, nella consapevolezza che solo una corretta informazione sugli attuali dati di riferimento normativi possa consentire una non effimera discussione sulle prospettive di soluzione: in particolare, sulle scelte di politica legislativa che consentano allo Stato, anche in attuazione della fitta trama di impegni internazionali assunti in materia, di corrispondere alle pretese che il singolo (cittadino e non) legittimamente vanta nei suoi confronti in relazione alla propria salute; sugli indirizzi che si ritengano eticamente corretti e più opportuni in ordine all'allocazione delle risorse umane e finanziarie da destinare allo scopo; sui modi e sui tempi di attuazione di un processo di integrazione tra individui dotati di potenzialità in senso lato esistenziali diverse per cultura e tradizioni, che rappresenta la vera sfida di un futuro sempre più caratterizzato da società multietniche.
S'intuisce, così, come il primo passo vada mosso nella direzione di un chiarimento circa il significato che, in assenza di una definizione normativa, possa ritenersi caratterizzante l'istituto della cittadinanza.
E subito si deve prendere atto che la fiducia nelle definizioni, specie se di provenienza manualistica, è, come spesso accade, mal riposta: nel senso che la nozione giuridico-formale di cittadinanza non consente di cogliere la reale consistenza del problema. Fondata sul presupposto dell'appartenenza allo Stato (o, se si vuole, di una relazione stabile con il territorio e con le istituzioni), essa individua un modo di essere del singolo, che si traduce nell'attribuzione legale di specifici diritti e di doveri (cfr. G. Anzillotti).
Non è consentito qui dare atto (per ineludibile esigenza di sintesi) del non ancora sopito dibattito dottrinale sul delinearsi di tale modo di essere nei termini di uno status, ovvero di un rapporto tra cittadino e Ordinamento; resta il fatto che una nozione "essenzialmente giuridica" (secondo l'espressione di Ralf Dahrendorf) ha il difetto di trascurare "il legame originario fra l'elaborazione del concetto di cittadinanza e la volontà di esprimere e realizzare precisi interessi e valori sociali" (M. Luciani). Un legame del quale avevano piena consapevolezza gli illuministi del Settecento, per i quali il citoyen non era tale solo perché appartenente alla popolazione di uno Stato, ma perché titolare di un cospicuo patrimonio di diritti e di doveri.
Da allora, la tendenza ad attribuire significato alla cittadinanza sul piano sostanziale, e cioè, sul presupposto della titolarità di diritti e obblighi, si è consolidata nella cultura delle democrazie pluraliste contemporanee. In estrema sintesi, può affermarsi che la diffusa condivisione delle tesi sostanzialistiche ha portato ad attenuare il collegamento tra la cittadinanza, intesa nel senso tecnico-giuridico del termine, e il conferimento dei diritti: e ciò, con prevalente (se non esclusivo) riferimento ai diritti fondamentali (di libertà, politici e sociali), considerati -ad eccezione (peraltro, con qualche distinguo) dei diritti politici- quale patrimonio imprescindibile di quanti siano fisicamente presenti nel territorio dello Stato, indipendentemente dalla qualità giuridica ad essi riconosciuta dal diritto positivo.
In questa prospettiva i diritti del cittadino vengono sempre più spesso considerati come diritti dell'uomo: contribuendo a rendere meno significativa -seppur limitatamente all'ambito dei diritti fondamentali- la differenza tra cittadini e stranieri.
2. A questo punto s'impone una verifica -seppur in termini essenziali- della rispondenza di una ricostruzione in chiave sostanzialistica del concetto di cittadinanza ai principi costituzionali di diretto e necessario riferimento: verifica che passa per l'opera attenta di interpretazione sistematica intervenuta al riguardo da parte della Corte costituzionale in relazione, in particolare, agli artt. 2 (dedicato ai "diritti inviolabili dell'uomo"), 3 (che sancisce il principio di uguaglianza formale e sostanziale, rispettivamente al 1º e al 2º comma), e 10 (2º comma, che si occupa specificamente della "condizione giuridica dello straniero") Cost.
Il punto di partenza è costituito dai chiarimenti forniti dalla Corte in merito al senso da attribuire al riferimento dell'art. 3 Cost. ai soli cittadini; stante il fatto che ove questa norma dovesse essere considerata da sola si potrebbe essere indotti a ritenere che il principio di uguaglianza non si estende agli stranieri.
Sono più di trent'anni che il Giudice delle leggi non perde occasione per (ri)affermare che tale norma non deve essere "isolatamente considerata", ma letta e interpretata "in connessione con l'art. 2 e con l'art. 10 Cost", che, seppur con tecniche diverse, attribuiscono anche allo straniero un certo patrimonio di diritti fondamentali: come è confermato dal fatto che mentre il primo non fa distinzione tra cittadini e stranieri nel riferimento ai diritti inviolabili dell'uomo; il secondo impone alla legge regolatrice della condizione dello straniero di conformarsi a norme e trattati internazionali: fonti nelle quali la protezione dei diritti fondamentali è primariamente assicurata. In altri termini, "se è vero che l'art. 3 si riferisce espressamente ai soli cittadini, è anche vero che il principio di eguaglianza vale pure per lo straniero quando trattasi di rispettare quei diritti fondamentali" (sent. n. 120/1967).
Si opera in tal modo un ampliamento, ma allo stesso tempo una precisa delimitazione dell'area di operatività del principio di uguaglianza: se per un verso, infatti, esso copre anche i rapporti tra cittadini (in senso giuridico-formale) e stranieri; per altro verso, il collegamento con l'art. 2 ne limita il raggio di azione ai soli diritti fondamentali: il che, a ben vedere, non è poca cosa, traducendosi nella titolarità, oltreché dei diritti (fondamentali non politici) previsti in Costituzione, dei "diritti inviolabili dell'uomo, garantiti ... anche in conformità dell'ordinamento internazionale", coincidenti con i "diritti inviolabili della personalità", e come tali costituenti "un minus rispetto alla somma dei diritti di libertà riconosciuti al cittadino" (sent. n. 104/1969).
La Corte, dunque, non condivide la tesi che vorrebbe attribuiti allo straniero tutti i diritti che spettano al cittadino; o, se si preferisce, tutti i diritti inviolabili (G. D'Orazio). Tra questi ultimi richiede una puntuale verifica intesa a stabilire quali siano esplicitamente o implicitamente riservati ai cittadini.
Queste affermazioni, ormai consolidatesi quale ius receptum, nell'offrire conferma del fondamento di una definizione in termini sostanzialistici dell'istituto in esame, costituiscono autorevole ammonimento a non svalutarne i profili giuridico-formali: potendosi parlare di una cittadinanza come titolarità (limitata) di diritti fondamentali solo a patto di metterla in relazione con la qualificazione formale di uno status civitatis operata dall'Ordinamento.
3. Resta, tuttavia, aperto il problema dell'individuazione dei diritti (in primo luogo, di quelli espressamente definiti, o da ritenersi) fondamentali che la Costituzione garantisce ai soli cittadini, consentendo (senza, peraltro imporre) al legislatore di attribuirli anche agli stranieri. Se si eccettuano, per amore di sintesi, i diritti politici, si deve prendere atto che su questo punto la giurisprudenza costituzionale non fornisce indicazioni chiare ed univoche. Le difficoltà aumentano volendo limitare l'indagine -per entrare nel nucleo centrale dell'argomento che qui interessa- ai diritti sociali, per i quali storicamente la strada per vedersi attribuita dignità pari a quella universalmente riconosciuta ai diritti di libertà è stata, fino a tempi (relativamente) recenti, in salita (M. Luciani).
L'analisi delle resistenze, sviluppatesi nella cultura tipica dello Stato di diritto, a porre sullo stesso livello nella scala dei valori fondanti un Ordinamento i due principi sui quali si incardinano i diritti sociali (il principio di uguaglianza) e i diritti di libertà (il principio di libertà, appunto), porterebbe assai lontano. A sgombrare il campo da ormai non più sostenibili posizioni propugnanti pretese differenze sul piano ontologico tra le due categorie di diritti sembra argomento sufficiente, a tacer d'altro, il riconoscimento che la nostra Costituzione espressamente accorda ai diritti sociali: talché essi "condividono lo statuto tipico dei diritti fondamentali, tanto sotto il profilo dell'efficacia, quanto sotto quello del valore giuridico" (A. Baldassarre).
L'affermazione si rivela particolarmente significativa se riferita al diritto alla salute ove si consideri il tenore testuale dell'art. 32 Cost.: alla cui formulazione definitiva si giunse -giova sottolinearlo- in seguito ad un emendamento al progetto originario inteso ad introdurre il riferimento alla fondamentalità del diritto ivi sancito.
Nato come tipico diritto sociale, e "come tale ancora implicitamente riconosciuto dalla stessa Costituzione" nella sua duplice valenza di "interesse positivo ad una protezione attiva dell'intera vita psico-fisica dell'uomo" e di "mero interesse negativo all'intangibilità della semplice integrità fisica" (M. Luciani), il diritto alla salute partecipa della struttura tipica dei "diritti a prestazione", legittimando la pretesa nei confronti del potere pubblico a che vengano apprestati i mezzi materiali per il suo potenziale godimento. Quanto al contenuto, esso "esprime la garanzia di una pluralità di situazioni soggettive assai differenziate fra loro" (Corte cost., sent. n. 455/1990), individuabili (ma senza pretese di completezza), nel diritto alla propria integrità psico-fisica, all'ambiente salubre, a trattamenti sanitari preventivi, ad essere curato, a cure gratuite per gli indigenti, a non essere curato (A. Baldassarre).
Struttura e contenuto assumono poi effettiva consistenza nel rinvio al diritto positivo subcostituzionale, al quale è affidato il compito di predisporre strutture e mezzi per il soddisfacimento del diritto nel "rispetto della persona umana": formula che si traduce in un preciso limite all'opera del legislatore nel momento in cui decida di imporre interventi a tutela dell'integrità psico-fisica (art. 32, 2º comma, Cost.), e nel compito di rimuovere ogni ostacolo che impedisca "il pieno sviluppo" della persona (art. 3, 2º comma, Cost.). Nell'una e nell'altra direzione potendosi riconoscere la comune matrice del riferimento ad una non effimera garanzia dei "diritti inviolabili dell'uomo", di cui all'art. 2 Cost.
4. In questa prospettiva la traccia del rinvio alla legislazione ordinaria consente di riportare l'indagine sul significato attuale di quel concetto di cittadinanza sostanziale, che fin qui si è cercato di delineare: in particolare, di verificarne la riferibilità alla situazione dello straniero che nel nostro Ordinamento chieda (rectius, pretenda) tutela del diritto alla salute.
Una ricognizione della normativa vigente convince che le sollecitazioni della dottrina e gli insegnamenti della Corte costituzionale non sono rimasti inascoltati. Negli ultimi due anni, infatti, è entrata in vigore la nuova disciplina sull'immigrazione e sulla condizione giuridica dello straniero, che ha ridisegnato organicamente l'intera materia. Tre sono stati i provvedimenti che hanno scandito altrettante fasi della riforma: la L. 6 marzo 1998, n. 40; il D. Leg.vo 25 luglio 1998, n. 286, recante il T.U. delle disposizioni in argomento; il D.P.R. 31 agosto 1999, n. 394, che detta le disposizioni di attuazione del T.U.
Sul piano dei principi generali, sarà qui sufficiente ricordare che "allo straniero comunque presente alla frontiera o nel territorio dello Stato sono riconosciuti i diritti fondamentali della persona umana previsti dalle norme di diritto interno, dalle convenzioni internazionali in vigore e dai principi di diritto internazionale generalmente riconosciuti" (art. 2, 1º comma, L. 40/1998): ove il riferimento agli "stranieri" si applica "ai cittadini di Stati non appartenenti all'Unione Europea e agli apolidi" (art. 1, 1º comma, T.U.).
Vale la pena sottolineare che "lo straniero regolarmente soggiornante nel territorio dello Stato gode dei diritti in materia civile attribuiti al cittadino italiano..." (art. 2, 2º comma, L. 40/1998): la sottolineatura della già segnalata correlazione tra aspetti giuridico-formali e sostanziali della cittadinanza è evidente, con buona pace del principio di reciprocità, di cui all'art. 16 delle Disp. Prel. al cod. civ., che, seppur non espressamente abrogato, vede tuttavia ridotto il proprio ambito di operatività alle ipotesi eccezionali previste dalle convenzioni internazionali in vigore per l'Italia e dalla legge in discorso (ivi).
Quanto all'assistenza sanitaria, viene sancito "l'obbligo di iscrizione al Servizio sanitario nazionale" e "parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e doveri rispetto ai cittadini italiani per quanto attiene all'obbligo contributivo, all'assistenza erogata in Italia dal Servizio sanitario nazionale e alla sua validità temporale" per gli "stranieri regolarmente soggiornanti", nonché per i "familiari a carico regolarmente soggiornanti" (art. 32, 1º e 2º comma. L. 40/1998); assicurando in ogni caso "nei presidi pubblici ed accreditati, le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio", e "i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva" ai "cittadini stranieri presenti sul territorio nazionale, non in regola con le norme relative all'ingresso ed al soggiorno" (art. 33, 1º e 3º comma, L. 40/1998).
L'impegno alla sintesi non consente l'esame di più puntuali aspetti di questo complesso quadro normativo a tutela della salute straniera. Meritano, tuttavia, un accenno gli interventi di programmazione su base nazionale previsti dal "Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000" (approvato con D.P.R. 23 luglio 1998); per la prima volta, infatti, la salute degli immigrati viene riconosciuta come obiettivo prioritario del nostro Servizio sanitario nazionale e dell'intera collettività che esso tutela, con impegno a sviluppare attività rivolte allo sviluppo di politiche intersettoriali intese a salvaguardarla, quali:
5. E' giunto (finalmente) il momento di abbandonare il freddo linguaggio giuridico, per spostarsi su temi che solo la discussione in chiave bioetica può approfondire nella prospettiva di soluzioni concretamente perseguibili.
L'impianto normativo consente, anzi stimola, accelerazioni in tal senso; una programmazione innovativa -volendo far credito di buona volontà agli organi dell'esecutivo- crea le premesse per interventi ispirati ad un condivisibile realismo. Nel tentativo di innescare un dibattito di alto profilo -il solo che può portare a proposte eticamente corrette e pragmaticamente efficaci- varrà la pena di individuare alcuni spunti per una più ampia riflessione.
L'attuazione dei principi e degli impegni passa necessariamente attraverso comportamenti ad essi coerenti, che è legittimo pretendere dagli organi istituzionali. Il problema del coordinamento Stato-Regioni (che non coinvolge esclusivamente risvolti organizzativi, ma soprattutto delicati aspetti di etica della politica) occupa in questo contesto un posto di primo piano. E' stato rilevato che "nei mesi che hanno seguito l'emanazione della legge 40 si è ..... assistito a comportamenti applicativi difformi da luogo a luogo, con una pericolosa tendenza alla discrezionalità. Solo poche Regioni hanno emanato delibere o circolari attuative" (M. Marceca).
Né va sottovalutato il problema dell'allocazione delle risorse umane ed economiche: giacché si impongono scelte coraggiose a tutti i livelli, evitando l'argomento della loro endemica scarsità a giustificazione di (reali) incompetenze tecniche o di scelte non sufficientemente meditate.
Una seria presa di coscienza e lo studio ad ogni livello delle specificità culturali degli stranieri, genericamente definibili di interesse antropologico, da cui dipende la concreta fruibilità dei servizi, impone l'assunzione di iniziative di informazione e formazione, che non possono prescindere dall'apprendimento e dalla pratica delle tecniche relazionali al fine di predisporre al meglio il comportamento degli operatori. In questo ambito il ruolo del volontariato va senz'altro opportunamente potenziato; ma individuando forme e misura degli interventi, nella direzione di un corretto coinvolgimento con le strutture pubbliche, troppo spesso tendenti ad incoraggiare inaccettabili funzioni di supplenze delle proprie inefficienze.
In termini più generali, il rischio che "un considerevole patrimonio di salute, come quello attuale degli immigrati in Italia, possa essere sciupato nell'arco di una generazione o meno" (S. Geraci), è reale. Di qui, la necessità di agire su due fronti: elaborando soluzioni tecniche nuove (negli approcci epidemiologici, preventivi, diagnostici, terapeutici ed organizzativi), e calando i principi nel vivere quotidiano.
Un Servizio sanitario nazionale più accessibile comporta -sia consentito- un corale sforzo di fantasia, necessario per ripensare noi stessi in funzione degli altri. La salute è ora (forse) meno straniera: cerchiamo di renderla più dignitosa.
| La cittadinanza fra inclusione ed esclusione - Dipartimento di Teoria e Storia del Diritto |